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Krankenversicherung 
Donnerstag, 25.06.2020

Hohe Hürden für Anzeigepflichtverletzung bei einer Pflegetagegeldversicherung

Der Fall:

Der Ehemann der Klägerin hatte bei der Beklagten eine Pflegetagegeldversicherung abgeschlossen. Nachdem der Ehemann verstorben war, machte die Klägerin als Erbin ihres Ehemannes Ansprüche aus der Versicherung geltend.

Der vom Ehemann unterzeichnete Versicherungsantrag enthielt auf der ersten Seite des Antrages in einem Abschnitt mit der Überschrift "Gesundheitsangaben" Fragen zum Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers wie folgt:

Werden die Gesundheitsfragen 1 und/oder 2 mit "Ja" beantwortet, ist ein Vertragsabschluss für die betreffende Person nicht möglich. Wird die Gesundheitsfrage 3 mit "Ja" beantwortet, ist zur Einschätzung des Risikos die Beantwortung des Antrages "Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung" notwendig.

Bitte geben Sie Körpergröße und Gewicht an: ...

 1.

Besteht Pflegebedürftigkeit ...?

 2.

Besteht oder bestand innerhalb der letzten fünf Jahre eine der folgenden Krankheiten? Gehirnblutung, ...?

 3.

Besteht oder bestand innerhalb der letzten 5 Jahre eine der folgenden Krankheiten? Bauchspeicheldrüsenerkrankung, chronische Lungenerkrankung, medikamentös behandelter Bluthochdruck, ... Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Grad der Behinderung um mindestens 50 %?

 4.

Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Kranken- oder Pflegeversicherung bei der R. AG?

Der Ehemann der Klägerin kreuzte bei den Fragen Ziffer 1 und Ziffer 2 das vorgesehene Antwortkästchen für "Nein" an. Bei der Frage Ziffer 3 kreuzte er das Kästchen für "Ja" an. Er fügte dem Antrag eine Kopie seines Schwerbehindertenausweises (Grad der Behinderung 50 %) bei, sowie auf einem Formular der Beklagten eine "Zusatzerklärung Gelenkbeschwerden", in welcher er ein "Schulter-Arm-Syndrom" angab und den hierzu vorgesehenen Fragenkatalog der Beklagten vollständig beantwortete. Der Versicherungsantrag wurde von einem Versicherungsvermittler der Beklagten aufgenommen. Das im Antragsformular der Beklagten vorgesehene Zusatzformular "Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung" war nicht beigefügt.

Die zuständige Pflegekasse bestätigte dem Ehemann der Klägerin, dass bei ihm Pflegebedürftigkeit mit der Pflegestufe 0 anerkannt werde. Er erhielt von der Pflegekasse Leistungen in Höhe von 120 EUR monatlich.

Nach dem Schreiben der Pflegekasse wandte sich der Ehemann der Klägerin an die Beklagte, um von ihr Leistungen aus der privaten Pflegetagegeldversicherung zu erhalten, was diese ablehnte. Sie erklärte, sie trete vom Versicherungsvertrag zurück, und erklärte gleichzeitig hilfsweise eine Kündigung des Vertrages. Der Ehemann habe eine chronische Lungenerkrankung verschwiegen. Wenn die Beklagte von diesem Sachverhalt Kenntnis erlangt hätte, dann hätte sie den Versicherungsantrag nicht angenommen.

Die Entscheidung:

Nach Auffassung des OLG war die Beklagte leistungspflichtig. Sie war weder zum Rücktritt vom Vertrag noch zur Kündigung berechtigt. Die Voraussetzungen einer Anzeigepflichtverletzung (§ 19 VVG) lagen nicht vor.

Maßgeblich für die Frage, ob eine Anzeigepflicht verletzt wurde, sind die im Antragsformular vom Versicherer vorgesehenen Fragen. Der verstorbene Ehemann der Klägerin hatte sämtliche Fragen im Antragsformular richtig und vollständig beantwortet hatte, und zwar auch dann, wenn er unter einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung litt und dies wusste. Entscheidend war die Beantwortung der Frage Ziffer 3 im Antragsformular, bei der nach verschiedenen chronischen Erkrankungen gefragt wurde. Im Formular war nur das Ankreuzen eines Kästchens "Ja" oder das Ankreuzen eines Kästchens "Nein" vorgesehen. Der verstorbene Ehemann hatte das Kästchen "Ja" angekreuzt. Für eine Konkretisierung, um welche chronische Erkrankung es sich handeln sollte, bot das Formular der Beklagten keinen Anlass, und im Übrigen auch keinen freien Raum. Die Antwort war mithin vollständig und richtig.

Aus dem ausgefüllten Formular "Zusatzerklärung Gelenkbeschwerden" ergab sich nichts Anderes. Das vollständig und zutreffend ausgefüllte Formular bezog sich ausschließlich auf Gelenkbeschwerden. Es gab keine Frage nach anderen Erkrankungen in diesem Formular. Es gab auch keine Eintragung, durch die der Verstorbene zum Ausdruck gebracht hätte, dass es außer den Gelenkbeschwerden keine andere chronische Erkrankung gab.

Da das vorgesehene zusätzliche Formular dem verstorbenen Ehemann der Kläger weder von der Beklagten noch von dem für diese tätigten Vermittler zur Beantwortung vorgelegt wurde, waren die Antworten auf die gestellten Fragen nicht nur zutreffend, sondern auch vollständig.

Schließlich wäre es Sache der Beklagten gewesen zu entscheiden, ob sie den Antrag des Versicherungsnehmers trotz des fehlenden Zusatzformulars annehmen wollte, oder ob sie zunächst durch eine Nachfrage klären wollte, welche der unter Ziffer 3 der Gesundheitsfragen angegebenen chronischen Erkrankungen beim verstorbenen Ehemann bestanden hatten oder in Betracht kamen.

Die Erforderlichkeit einer Nachfrage war aufgrund des Formularkonzeptes der Beklagten offenkundig. Da die Beklagte ihrer Nachfrageobliegenheit nicht genügt hatte, konnte sie sich gemäß § 242 BGB nicht darauf berufen, dass das Zusatzformular "Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung" nicht ausgefüllt und vorgelegt worden war.

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